作者
孙希才
复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻咽喉科
万玉柱
山东大学附属山东省耳鼻喉医院耳鼻咽喉头颈外科
叶 菁
南昌大学附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科
谭国林
中南大学湘雅三医院耳鼻咽喉头颈外科
刘剑锋
中日友好医院耳鼻咽喉科
王艳杰
山西医科大学第二医院耳鼻咽喉头颈外科
程冯丽
山西医科大学第二医院耳鼻咽喉头颈外科
安云芳山西医科大学第二医院耳鼻咽喉头颈外科
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引用本文：赵长青, 孙希才, 万玉柱, 等. 翼管神经切断术的原理与实践 [J/OL] . 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2024,59：网络预发表. DOI: 10.3760/cma.j.cn115330-20231010-00129
【摘要】借助传统的神经环路可以实现神经-免疫的双向调控，这一发现为重新认识翼管神经切断术（vidian neurectomy，VN）提供了理论依据。本文就VN的发展历史、神经-免疫相互作用的原理、VN的应用解剖以及内镜术式进行重点介绍，旨在为临床展现一幅较为全面的从理论到实践的VN画图。
一、前言
随着社会经济的发展，变应性鼻炎（AR）发病率呈逐年上升趋势，而当前主流的治疗方法难以满足部分AR患者的健康需求［1］。得益于AR神经-免疫调节机制的深入研究、内镜在鼻及颅底领域的广泛应用以及翼管神经相关区域的精细解剖，近年来，内镜下翼管神经或其分支切断术在AR治疗中得到了一定应用，具有治疗时程短、疗效较为确切以及并发症少等优点，是AR治疗方法的有效补充［2, 3］。目前，开展此类手术的单位越来越多，但从已发表的文献分析，手术有效性参差不齐，并发症也时有发生，表明该手术技术还没有被从事这一领域的外科医生广泛掌握。为了实现手术技术的同质化，本文从AR的神经-免疫调节机制、翼管神经切断术（vidian neurectomy，VN）的解剖基础和手术技术等方面，进行细致、深入的阐述，旨在更新理念、提高疗效、减少并发症，最终使广大患者受益。
二、手术沿革与手术原理
20世纪60年代，Golding-Wood［4］受Fowler报道的“同侧星状神经节切除可以诱发单侧血管运动性鼻炎”（1943）的启发，率先发文介绍VN。文章描述了两种手术路径，即经开颅定位切断岩浅大神经以阻断鼻腔的副交感神经支配，以及经上颌窦后壁-翼腭窝定位切断翼管神经。前者手术难度大，副损伤多（如面神经麻痹），后者是研究重点，两者手术例数为3/40。20世纪80年代，国内卜国铉开展了额镜下/显微镜下经上颌窦VN［5］。此后，陆续有多个团队开展了此项工作［6, 7］。
上述手术，特别是早期未采用内镜的手术，相关不良反应见诸报道的虽然不多，但影响较大，如外直肌麻痹、复视、顽固性干眼甚至视力减退等，直接影响了后续工作的开展［8］。沉寂多年后，随着内镜时代的到来，VN再次进入临床医生的视野。内镜下经鼻腔中鼻道入路定位并磨除腭骨垂直板的蝶突和/或眶突，随后充分暴露并切断翼腭窝后壁的翼管神经或其分支，此举成为主流术式［9］。影像导航、低温等离子、麻醉（如控制性降压）等技术的进步也助推了内镜下该手术的日臻完善。这些微创手术提高了VN的疗效，减少了不良反应。
《中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）》中简要介绍了VN的手术原理与方法［1］，本文在此基础上拓展和延伸。就VN治疗AR的原理而言，历经半个世纪，人们对其认识从最初的神经反射［4］到后来的神经源性炎症（neurogenic inflammation）［10］，再到如今的神经-免疫相互作用，这种转变是科学认知的飞跃，并对临床产生了重要影响。VN“单侧手术、双侧受益”理论的提出和临床实践，基于变态反应受外周和中枢共同调控的研究结果［11］。
研究者最初认为，VN可影响鼻腔副交感神经末梢乙酰胆碱递质的释放及其对靶器官和靶组织的作用，如减少鼻黏膜腺体和上皮中杯状细胞的分泌，由此部分阻断鼻分泌亢进的发病基础。这种病理改变借助传入神经进一步影响中枢，随后影响外周，是一种经典的神经反射作用模式［12］。后来研究者逐渐认识到，VN手术实施过程中同时阻断了部分感觉神经，如穿行于蝶腭孔的源于三叉神经感觉支的分支，进而影响鼻腔神经末梢组胺受体的作用，亦可影响源于鼻黏膜局部感觉神经末梢借助轴索反射（axon reflex）形成的、由神经肽逆向释放诱导的神经源性炎症［11］。该病理机制可削弱鼻部高反应性疾病中肥大细胞脱颗粒释放的组胺对感觉神经末梢的作用，继而减弱局部神经源性炎症［13］。VN的综合治疗效果源于副交感神经阻断对靶组织分泌的影响，以及感觉神经阻断对神经源性炎症的作用两个方面。
如今研究者对VN的手术原理解读进一步上升至神经-免疫相互作用，这一认识的飞跃得益于基础研究的进展，其中一个典型的案例是关于脑脾轴的研究［14, 15］。该研究指出，促肾上腺皮质激素释放激素神经元的神经环路，可直接作用于脾的免疫增强作用，加深了人们对淋巴细胞介导的适应性免疫应答的中枢-外周神经环路直接调控机制的认识。最新的一项研究发现，卵清蛋白（OVA）致敏小鼠对OVA的回避行为涉及中枢诸多核团，如孤束核、臂旁核和中央杏仁核，提示变态反应存在中枢调控机制［16］。
源于临床的研究也提示，VN的治疗效果与神经-免疫相互作用密切相关，如VN后可出现继发性的肥大细胞脱颗粒减少、1型辅助性T细胞（Th1细胞）/2型辅助性T细胞（Th2细胞）和2型固有淋巴细胞（ILC2）等免疫细胞及其细胞因子平衡的再调整［17, 18］；又如功能性MRI的研究提示，用组胺进行鼻腔黏膜局部激发，可以诱导中枢相关皮层和核团的变化［19］。AR患者可同时或先后出现焦虑、抑郁、嗅觉障碍或认知障碍等，这些现象提示过敏原和/或其他理化等外界刺激除了诱导免疫系统产生病理反应外，还可影响中枢神经系统及其相关皮层与核团［20, 21, 22］。
除了前述脑脾轴和对过敏原回避行为机制的研究外［14, 15, 16］，其他如肺脑轴、肠脑轴以及动脉粥样硬化与脑的关系、脂肪代谢与神经支配等，都从不同角度揭示了外周免疫系统与中枢神经细胞之间存在双向调控［23, 24, 25, 26］。基于以上研究，鼻脑轴（nose-brain axis）的概念已呼之欲出［22］，后续研究将提供更多证据。
三、解剖
方寸之间有乾坤。无论采用何种内镜手术入路，首先均需明确翼腭窝及其附近结构的解剖，以及腭骨垂直板及其附属结构——蝶突、眶突与毗邻的蝶窦前壁、犁鞘管、腭鞘管和翼管之间的相互关系。依据走行于蝶窦底的翼管解剖及影像学所见，可将翼管分为3型：Ⅰ型完全突出于蝶窦腔；Ⅱ型部分突出于蝶窦腔；Ⅲ型完全包埋于蝶骨体内［11］。
1. 翼腭窝：翼腭窝后界为蝶骨翼突，内界为腭骨垂直板。窝内含有被脂肪组织包绕的上颌神经、蝶腭神经节、上颌动脉及其分支。翼腭窝下部呈隧道形，尖端开口于腭大管和腭小管，其内分别有腭大神经和腭小神经及其伴行血管，最后进入口腔（图1）。翼腭窝后壁从内向外依次有如下开口：犁鞘管、腭鞘管、翼管和圆孔（图2）。
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图1 翼腭窝解剖 显示蝶窦、翼管、翼腭窝血管、颧神经等（上颌窦后外侧壁及腭骨垂直板相关结构已经部分磨除）
图2 蝶腭孔及其周围解剖 显示腭骨垂直板附属结构——筛嵴、犁鞘管和腭鞘管
图3 犁鞘管解剖 A：显示犁骨翼；B：显示犁鞘管（红色、黄色和蓝色虚线分别示犁鞘管、腭鞘管和翼管）
图4 鼻部CT中的相关管道结构 A：蓝色箭头示犁鞘管，白色箭头示翼管；B、C：黄色箭头示腭鞘管，白色箭头示翼管；D：白色箭头示翼管
2. 腭骨及其附属结构——蝶突和眶突：腭骨位于鼻腔后端，处于上颌骨和蝶骨翼突之间，呈L形，由水平板和垂直板构成，有锥突、眶突和蝶突。腭骨垂直板有两个面，分别为鼻面和上颌面；鼻面有两个嵴，分别为鼻甲嵴和筛嵴，参与下、中、上鼻道的构成。腭骨上颌面较粗糙且不规则，与上颌骨鼻面相接。腭骨垂直板上部有蝶突和眶突，两者之间为蝶腭切迹，向上与蝶骨体相接，形成蝶腭孔。筛嵴为中鼻甲基板附着于腭骨的小骨嵴，是VN中定位蝶腭孔的可靠标志（图2）。
3. 蝶腭孔：位于中鼻道后方、蝶骨体下方、腭骨垂直板上方，介于腭骨眶突和蝶突之间（图1、2），有蝶腭神经、血管由此进入上鼻道。
4. 蝶腭动脉：是上颌动脉的终末支之一，是鼻黏膜的主要供血动脉。蝶腭动脉经蝶腭孔由上鼻道后方进入鼻腔，随后发出鼻后外侧支支配鼻甲和鼻道，并与筛动脉和腭大动脉鼻支相吻合。蝶腭动脉的内侧支横行穿越蝶窦前下，进入鼻中隔，称为鼻后中隔动脉。
5. 犁鞘管：位于腭鞘管内侧、犁骨翼及蝶骨鞘突之间，由犁骨翼与蝶骨鞘突围成，容易与翼管、腭鞘管混淆。犁鞘管内容物为犁鞘神经和犁鞘动脉。犁鞘管（有时缺如）向前汇入腭鞘管（图2, 3, 4）。
6. 腭鞘管：由腭骨蝶突、蝶骨鞘突及蝶骨翼突内板围成，开口于翼腭窝后壁、翼管开口内侧（图2、4B、4C）。其入口位于翼腭窝后壁、翼管开口内侧，出口（即后口）位于鼻咽顶壁，逐渐移行为一不封闭的半管或浅沟。腭鞘管内走行蝶腭神经节的分支（咽支）及蝶腭动脉的分支（咽支）。了解腭鞘管与翼管的解剖位置关系，有助于VN中翼管的定位。腭鞘管平均直径为1.7 mm（范围：1.4~2.2 mm），其与翼管的平均距离为3.78 mm（范围：2.9~4.8 mm）［27］。
7. 翼管：是中颅底一个前后方向的骨性通道，始于破裂孔，向前外侧走行于蝶窦底壁，其内容物为翼管神经及翼管动脉，多呈喇叭形开口于翼腭窝后壁，位置较恒定（图4D）。
8. 翼管神经：包含感觉、交感和副交感神经纤维，通过翼管开口进入翼腭窝的蝶腭神经节。其中副交感神经在此交换神经元形成突触后纤维，而感觉神经（如上颌神经）及交感神经则穿行于蝶腭神经节。颧神经是上颌神经穿行蝶腭神经节后发出的分支，其中包含来自蝶腭神经节的副交感节后纤维，该纤维借道颧神经通过眶下裂进入眼眶，随即加入由三叉神经节发出的眼神经第一支——泪腺神经，支配泪腺分泌（图1）。
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四、手术方法
在介绍手术方法前，我们先强调一个概念——模式识别（pattern recognition）。在显微镜、内镜或传统意义上的直视手术环境中，解剖标志的识别对于手术成败举足轻重，而这一过程更多地依赖于大脑对相关信息的处理，而非仅仅视觉信号。对大脑一无所知的东西，眼睛可能“视而不见”。书本或解剖标本上的标志，从视觉角度看可能有别于手术环境下的同一结构，这是由观察视角不同、有无软组织血管以及是否出血等多因素决定的［28］。就VN而言，解剖重点在于翼管神经、蝶腭神经节及其分支，包括手术需要处理的神经分支，如经由蝶腭孔进入鼻腔的翼管神经上、中、下鼻甲支和位于腭鞘管、犁鞘管的分支等，同时也包括借道颧支汇入三叉神经第二支（V2分支）、最终进入泪腺的副交感神经（图5）［9］。这些解剖知识及其模式识别，有助于从理论与实践两个层面回答临床遇到的问题。
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图5 翼管神经切断术中的部分解剖标志 A：腭骨垂直板及其附属结构——蝶突；B：腭骨蝶突与腭鞘管的解剖关系；C：腭鞘管和犁鞘管的解剖关系；D：翼管神经上、中、下鼻甲支（与血管伴行）；E：翼管神经上鼻甲支
图6 鼻内镜下经中鼻道翼管神经切断术步骤 A：在正对中鼻甲尾端的中鼻道做弧形切口，依次暴露腭骨垂直板筛嵴（白色箭头）、蝶腭血管神经束和翼腭窝；B：黑色圆圈示翼管神经断端
图7 鼻内镜下经蝶窦翼管神经切断术步骤 图示腭鞘管（PVC，黑色箭头）和翼管（VNC，蓝色箭头）已经暴露
VN就内容而言包括总干切断术和分支切断术；就路径而言包括经中鼻道手术和经蝶窦手术，前者又可进一步分为以筛嵴和腭鞘管为标志的术式。如果进行选择性分支切断术，则通常不暴露翼腭窝后壁出口处的翼管神经总干。下面分别介绍VN的两种手术方法。
（一）翼管神经分支切断术
1. 以筛嵴为标志的手术入路：内镜下在中鼻甲后端对应的中鼻道外侧、上颌窦后囟之后，由内上至外下做一直达骨质的黏骨膜垂直或弧形切口，先定位腭骨垂直板，然后定位其附属结构——蝶突和眶突，筛嵴位于眶突下方、蝶腭孔前内侧，是定位蝶腭孔的重要标志。以筛嵴为标志，向后、向下逐渐暴露蝶腭孔及其血管神经束，电凝止血。以电钻、咬骨钳或剥离子，于腭骨蝶突与蝶骨前壁交界处斜向走行的骨缝处去除蝶突骨质，暴露腭鞘管及其内容物，确认后以针状电刀或神经钩切断（图2、5A~C）。
腭鞘管内上即为犁鞘管，后者通常为一不完整骨管，有时仅为一裂隙状结构。确认其中的血管神经并予以切断（图5C）。
重新定位蝶腭孔，以蝶腭孔为中心，360°环形切断翼管神经借道蝶腭血管神经束进入鼻腔的分支，即上鼻甲支、中鼻甲支和下鼻甲支。解剖暴露的范围涉及中鼻甲基板、蝶窦前壁、下鼻甲后缘上方，深度必须达骨质。最后的切除范围犹如围绕蝶腭孔周围的一个蘑菇云。
2. 以腭鞘管为标志的手术入路：切口同上。暴露腭骨垂直板后先定位蝶突，予以去除。暴露腭鞘管，确认并切断其内容物。随后扩大手术视野，暴露蝶腭孔及其血管神经束，予以切断。其他步骤（犁鞘管暴露及其内容物切除、蘑菇云状分支切断术）同“以筛嵴为标志的手术入路”（图5）。
（二）翼管神经总干切断术
1. 经中鼻道-翼腭窝手术入路：内镜下中鼻道切口同上。先暴露筛嵴，然后磨除或咬除部分骨质，扩大手术视野；随后向后外侧分离暴露蝶腭孔及其血管神经束，电凝切断。于蝶窦前壁之前、向翼腭窝方向分离暴露翼管神经，确认并切断。确认方法：沿着翼腭窝后壁出口向前外侧追踪，再用神经勾或针状电刀挑起；也可以先暴露腭鞘管，然后沿着腭鞘管由内向外“顺藤摸瓜”，即可找到位于翼腭窝后壁的翼管神经（图6）。
2. 经蝶窦手术入路：如单纯行翼管神经总干切断术，多采用中鼻道入路。对于合并鼻窦炎、鼻息肉，特别是涉及蝶窦病变的病例，则多在处理蝶窦病变后，就近于蝶窦底壁与前下壁交界处的翼管出口处或之前，横断翼管神经总干。如果翼管解剖分型属于凸起于蝶窦底壁的Ⅰ型，可以参照蝶窦底壁翼管走行、由后向前追踪，直至其在翼腭窝后壁的出口前或后予以切断（图7）。
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五、术后泪液分泌情况
VN的不良反应主要是术后泪液分泌的改变，目前涉及干眼的相关指南尚未纳入这一因素［29, 30］。
一般认为，泪液的分泌分为基础分泌和反射性分泌两个部分，前者主要靠结膜的副泪腺完成，后者则主要靠三叉神经眼支的反射性刺激实现［31］。其中，分布于角膜的三叉神经眼支具有重要的感觉传入作用，承担着控制泪液分泌、瞬目等作用［32, 33, 34］。经角膜做切口的手术（如角膜屈光手术等）所导致或加重的干眼有别于VN：前者是感觉神经的损伤，即由于角膜感觉传入减退，导致反射性泪液分泌减少，以及瞬目频率减少，眼表暴露时间增加，泪液蒸发过强，同时瞬目减少将使睑酯排放下降，加速泪液蒸发［35］；后者则因支配泪腺分泌的副交感神经被切断，导致泪液分泌减少。因此该两类手术后干眼的恢复机制不同：前者为感觉神经再生，后者则有待阐明。随着翼管神经分支切断术的开展，此类干眼问题将得到明显改善。
六、小结与展望
历经半个多世纪的发展，人们对VN手术原理的认识不断加深。例如，就神经免疫相互作用而言，近年来的研究涉及了生物钟紊乱引发免疫失衡加重AR［36, 37］、神经末梢释放神经肽（神经介素U，NMU）诱导ILC2释放2型炎性因子加重AR等［38］，都是这方面重要的进展。对神经免疫机制的研究不仅可阐明VN手术原理，还有助于加深人们对上气道炎症机制的认识，进而转化为临床干预措施。
VN在前内镜时代由于设备所限，精准定位面临挑战，随着内镜技术的不断发展，如今这一问题已迎刃而解。VN术式较多，本文难免挂一漏万，希望在临床实践中日臻完善。手术适应证、禁忌证在指南中已有论述［1］，手术疗效则有待确切的前瞻性随机对照试验等循证医学证据加以验证。需要强调的是，就目前的认知而言，手术显然还不能成为主流的治疗方法。
志谢
上海科技大学生命科学与技术学院 胡霁教授
中山大学中山眼科中心 袁进教授
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封面供图 赵长青教授
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